免費培養農村訂單定向醫學生 這件事國家已經默默做了十年

“你這麼高的學歷為什麼要選擇到基層工作？”這是白小麗來到甘肅省酒泉市金塔縣航天鎮衛生院工作后經常被問到的一個問題。白小麗本科畢業於蘭州大學臨床醫學院定向全科醫學專業，作為一名來自農村的學生，她深知基層百姓看病難、健康意識欠缺的情況，從小就在心底埋下了從醫的夢想。其實，近年來像白小麗這樣來到鄉鎮衛生院工作的大學生還有很多，這都離不開一項政策。

基層不強、小病大看，是群眾看病難、看病貴的重要原因。2010年，為了加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，國家發展改革委等5部門聯合發文啟動實施農村訂單定向醫學生免費培養工作，十年來，全國先后有30個省份開展了這項工作，共113所高校承擔培養任務，其中，中央財政累計投入15億元，為中西部鄉鎮衛生院培養了近5.7萬名定向醫學生，從規模上實現了為中西部每個鄉鎮衛生院培養1名從事全科醫療本科醫學生的全覆蓋。

家庭全科醫生在貴州省遵義玉屏侗族自治縣大龍鎮到戶走訪

全科人才缺：定向招收農村生源服務於家鄉

據了解，項目實施初期，全國共有鄉鎮衛生院執業醫師、執業助理醫師42萬人，其中，25萬人為執業醫師，17萬人為執業助理醫師，本科以上學歷者僅佔百分之九。鄉鎮醫院形成優秀醫學人才“招不來”“引不進”“留不住”的惡性循環，鄉鎮缺好醫生，百姓信不過，一旦生病隻能跑城裡、去大醫院，導致大醫院常處於“戰時狀態”。農村訂單定向醫學生免費培養工作便是在這樣的背景下應運而生。

十年來，教育、衛生、人社、財政等有關部門聯合出台了一系列重要文件，從招生錄取、人才培養模式改革、就業安置、住院醫師規范化培訓、薪酬待遇及履約管理等方面完善農村訂單定向醫學生培養的政策機制，形成政策合力。

目前，我國主要採取“5+3”模式培養全科醫生，學生要先經過五年的臨床醫學本科教育再經過三年的住院醫師規范化培訓才能正式進入簽約單位工作。定向醫學生實行單列志願、單設批次、單獨劃線、提前批次招生，原則上隻招收農村生源，鼓勵有條件的省份積極探索按照戶籍以縣為單位定向招生辦法。這些年，每年錄取的農村生源比例已經從最初的70%左右，提升到2016年以后接近100%，實現了定向生從哪裡來到哪裡去，保証貧困地區學生“上得來”。

“全科培養出的學生確實上手比較快。”談起這項政策，已經在基層工作40多年的浙江省蒼南縣原馬站中心衛生院院長、副主任醫師李芳雪非常感慨，“全科醫生的培養路子是走對了，在基層就是要搞全科，很需要全科，因為大部分來的都是常見病、多發病患者，病人一進來，找一個醫生就能夠看全身的毛病，這樣老百姓就很方便。”盡管李芳雪已經退休，但她仍然堅持在衛生院坐診，並帶教一些新來的醫學生，帶領年輕人提高業務水平。

基層留人難：創新留人機制保証人才“留得住、有發展”

如何讓培養出來的定向醫學生能在基層“留得住”呢？近年來，高校與政府、行業單位共同落實人才落地及專業發展的配套制度，實行省、縣、鄉三級統籌管理，積極探索“縣管鄉用”的基層醫療衛生人員管理模式，在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面給予政策傾斜，暢通全科醫生職業發展渠道，提高全科醫生職業吸引力，保証定向醫學生“下得去、有發展”。

溫州醫科大學是率先提出“縣管鄉用”留人機制的高校，提出這個理念的背景是學校發現，盡管定向生與用人單位簽訂了契約，但很多學生會不安心，甚至爽約。“醫學院的學生走上工作崗位，更需要有經驗的人來帶，而且很多基層醫院設備還不完善，學生會有孤獨和無助感，缺乏成就感。”溫州醫科大學黨委書記呂帆分析說。

呂帆介紹，面對這些問題，學校便思考，相較鄉鎮醫院，縣級醫院在老百姓心目中的信任度更高，醫療資源更為豐富，是不是能夠由縣級醫院或縣級全科醫生管理機構對基層醫生進行統籌管理，即人事關系放在縣裡，學生畢業之后的規培、回爐學習、幫扶等過程交由縣管，形成一個“可上可下”的人才流動機制，解決全科醫學人才上崗后職業發展的后顧之憂。學校主動與縣政府溝通，首先在蒼南、文成兩縣改革試點，取得明顯的成效。2017年7月，“縣管鄉用”寫入國務院辦公廳《關於深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，“溫醫模式”在全國多地陸續實施。

一些地方也因地制宜在政策上予以傾斜，如貴州省規定：經住院醫師規范化培訓合格到基層服務的全科醫生，在現有工資待遇基礎上給予每人每月1500元的生活補貼﹔簽訂5年以上合同的，優先提供保障性住房，服務5年以上的給予一套保障性住房。增加基層編制，畢業生直接納入編制和崗位管理。規培期間享受“單位人”待遇，人均月收入在4000元以上﹔本科及以上學歷畢業、經全科專業住院醫師規范化培訓合格並到基層醫療衛生機構工作的，可直接參加中級職稱考試,通過者直聘中級。

醫改的關鍵在基層，基層的關鍵在人才，人才的關鍵在全科，全科的關鍵在待遇。政策的不斷完善也讓越來越多的定向醫學生有了“定心丸”。溫州醫科大學2019屆畢業生盧彬彬目前正處於規培階段，談及未來的規劃，她說，“我蠻想扎根基層，在基層跟病人的關系會更加親密。在基層也可以大有作為、有晉升的通道，隻要能治好病人，我的成就感也不會比在大醫院得到的少。”“縣管鄉用”模式下，工作中遇到疑惑，她不僅能問自己的帶教老師還可以在微信群裡直接請教縣醫院的老師，縣醫院的老師每周也會來衛生院進行指導。

百姓信不過：治好病，村民就會信任你

“隻有老百姓信任自己身邊的全科醫生，才有可能落實首診在基層，才有可能為大醫院分流病人、破解大醫院‘戰時狀態’、從根本上解決大醫院醫生疲勞。”國家衛生健康委黨組成員、副主任曾益新表示，由於歷史原因，在職的大部分鄉村醫生未接受過正規醫學院校的專業培訓，臨床診斷能力相對較弱，難以獲得廣大群眾信任，制約著鄉鎮衛生院自身的發展。所以,建立科學合理的分級診療體系最關鍵的就是建設一支專業技術能力強、群眾信賴的基層醫療衛生人才隊伍。

隨著慢性非傳染性疾病取代急性傳染性疾病成為人類健康的主要威脅，唯有提高定向醫學生的素質才能承擔起基層診療的任務，達到分級診療的目的。蘭州大學校長嚴純華認為，如何讓這些醫學生即便是在鄉鎮工作，眼光並不局限於縣域，並且能在基層醫院工作的時候能夠說“基層話”“百姓話”，能夠跟農民一起交流，這也是高校在培養中需要思考的。

十年來，高校根據基層醫療衛生服務的特點，形成了“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”的全科醫生崗位勝任力培養模式，構建了與基層醫療衛生工作相適應的教學內容與課程體系，實施“早臨床、多臨床、反復臨床”，強調實習實踐“下沉”，增加到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的實習實踐，建設了一批實踐基地，凝練形成了一批改革實踐成果。如溫州醫科大學建立了“五年不斷線社區實踐教學體系”，西藏民族大學以內地醫院中心和西藏醫院中心相互輪轉的模式構建了“一體兩翼”多層次、貫穿全程的實踐教學體系，保証定向醫學生畢業后“用得上”。

在部分鄉鎮衛生院，定向醫學生還充分發揮了傳幫帶的作用。廣西醫科大學畢業生吳海中2018年剛來到廣西柳州市三江侗族自治縣良口鄉中心衛生院的時候，X光機、B超機因無人會操作而閑置，當地醫務人員服務能力有限，村民就醫時也很少來衛生院看病。看到衛生院存在的種種問題，吳海中主動承擔帶教工作，周一至周五經常帶著醫生講解病例、分析病情、制定治療方案，每周五下午開一次課，每月進行一次疑難病例討論，除了帶教工作，他還經常與同事們到各村進行義診。大灘村村民覃院來衛生院時經常說：“吳醫生到來后，我們都很信任他，有困難就找吳醫生。”2019年1月吳海中已經被破格任命為衛生院院長。

截至目前，已經有約1萬名像吳海中一樣的定向醫學生完成培訓到崗服務，完成從一名准醫生到合格全科醫生的蛻變。（郭亞麗）