黔西县医疗保障局：织牢医保基金使用“安全网”

贵州日报天眼新闻记者 翟培声 通讯员 刘雨昕 焦月

2020年11月，黔西县居民小申因摔伤，致踝部肿痛住进医院。在患者住院医保基金申报中，医院申报2.9万余元。县医疗保障局业务审核人员在抽审病人住院病历时发现，病人存在超限制性用药、分解收费等问题，最终，县医疗保障局给予扣减申报基金2500元，并按抽审比例倍数给予该院该次申报基金全面扣减。

这只是黔西县医疗保障局推进医保基金规范使用过程中查处的案例之一。该局自2019年成立以来，按照“惩防结合、综合施治”要求，建立健全更公平、可持续的基本医疗保障体系，通过规范医疗基金使用及监管，维护基金使用安全。

县医疗保障局通过聚焦住院人次、基金支付金额、次均费用等核心指标，全面推进监管制度体系改革。通过传统与信息化方式相结合，开展靶向稽核和现场督查，采用云储存、监控探头自动录像传输等技术手段，建成了集监控、督查、取证等为一体的监管体系。在对定点医药机构的监督中，该局采取线上数据分析与线下检查相结合的方式，通过对医疗机构每月申报数据进行分析，再与业务审核股每月扣减内容进行比对，找出医药机构疑似违规的项目或数据。“带着问题再进行现场督查，就能有效规范医保基金规范使用，确保将每一分医保基金都用在刀刃上，减少或杜绝医保基金的不合理流失。”黔西县医疗保障基金运行服务中心工作员邬丽介绍。

2020年1月至9月，县医疗保障局针对县内定点医院送审数据中药品使用超限制条件、不合理检查、过度治疗、重复计费、高靠收费等违规问题，对申报医保资金累计扣减1223.39万元，推进了医保业务审核工作的规范化进程。