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安順市醫療保障基金社會監督員制度正式實施

2022年06月23日10:53 |
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安順市醫療保障系統建立醫療保障基金社會監督員制度實施方案

為進一步強化我市醫療保障基金監管工作,規范參保人員就醫和定點醫藥機構醫保服務行為,營造社會各界參與醫療保障基金使用監督管理的良好氛圍,確保醫療保障基金安全運行。根據國家醫療保障局《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》(國家醫療保障局令第5號)、貴州省醫療保障局《關於印發貴州省醫療保障基金社會監督員管理辦法(試行)的通知》(黔醫保發〔2021〕28號)、貴州省醫療保障局貴州省財政廳《關於印發貴州省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)的通知》(黔醫保發〔2019〕30號)、中共安順市委市人民政府《關於印發〈安順市深化醫療保障制度改革實施方案〉的通知》(安市發〔2022〕2號)等文件精神,決定建立全市醫療保障基金社會監督員(以下簡稱“社會監督員”)制度,制定本方案。

一、社會監督員的產生

(一)產生方式。社會監督員實行聘任制,按照屬地管理、屬地聘任原則,分別由市醫療保障局和各縣(區)醫療保障局自行負責選聘。

(二)產生范圍。社會監督員分別由市、縣(區)醫療保障局主要從各級黨代表、人大代表、政協委員、街道社區工作者、醫保專家、新聞媒體工作者和退休干部代表中選聘。

(三)選聘人數。市本級和各縣(區)選聘的社會監督員人數不得少於10人。

二、社會監督員的聘任

(一)聘任條件

1.擁護黨的路線、方針、政策,遵守國家法律法規,誠實守信,公道正派,具有較強的社會責任心和正義感,無違法犯罪、黨紀政紀處罰記錄﹔

2.熟悉醫療保障政策法規,關心和支持醫療保障事業發展,熱心公益服務活動,能夠客觀公正地進行社會監督﹔

3.具備與履行醫療保障基金社會監督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力等﹔

4.具有安順市戶籍或在安順市連續居住3年以上,年齡不超過60周歲﹔

5.具有醫藥、法律、財務、審計、信息等相關工作背景者優先。

(二)聘任程序

1.事前公告。由各級醫療保障行政部門通過多種途徑向社會發布聘任公告或向各相關單位發出推薦公函。

2.填寫信息。社會監督員可以採取由各級醫療保障行政部門書面邀請、本人自願報名或各相關單位推薦的方式產生,按要求填寫《安順市醫療保障系統醫療保障基金社會監督員申請(推薦)表》。

3.審核公示。各級醫療保障行政部門根據報名或推薦人員的基本情況綜合考慮后擇優選聘,並將擬選聘人員名單向社會公示不少於7個工作日。

4.發放聘書。公示期滿后,各級醫療保障行政部門向被聘任人員頒發聘書,並向社會通報。

(三)聘任期限

1.社會監督員每次聘期為五年。五年聘任期滿后,由各級醫療保障行政部門根據社會監督員履行監督職責的情況決定續聘、解聘或者根據實際情況調整聘任人員名單、數量等。

2.各級醫療保障部門所聘社會監督員如在聘期內出現嚴重問題或無法履行、勝任監督工作的,由各級醫療保障行政部門根據實際情況隨時進行解聘﹔如社會監督員因自身原因在聘期內提出解聘的,需由本人向各級醫療保障行政部門提交書面申請,並交回証件后自動解聘。

3.社會監督員的解聘情況應隨時向社會予以通報。解聘后出現的空缺,由各級醫療保障行政部門按照聘任程序進行補聘。

三、社會監督員的職責

(一)對定點醫藥機構、醫療保障經辦機構、參保人員使用醫療保障基金行為日常監督。

(二)向醫療保障部門反映有關違反醫療保障政策、欺詐騙取醫療保障基金等問題線索。

(三)主動宣傳醫療保障相關法律法規、政策文件、醫療保障知識。

(四)積極參加醫療保障部門組織的業務知識學習、培訓、研討以及監督檢查等活動。

(五)廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫療保障基金監管工作的意見和建議,並及時向醫療保障部門反饋。

四、社會監督員的監督范圍和內容

(一)對定點醫療機構及其工作人員的監督

1.虛構醫藥服務項目,偽造醫療文書和票據的﹔

2.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫,提供虛假証明材料,或者串通他人虛開費用單據的﹔

3.通過虛假宣傳、違規減免自付費用、返現回扣、贈送禮券禮品等方式,誘導參保人員就醫的﹔

4.冒名頂替住院、挂床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的﹔

5.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的﹔

6.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、超限用藥或者提供其他不必要的醫藥服務的﹔

7.違反藥品、醫用耗材和醫療服務項目價格政策,進行重復收費、超標准收費、分解項目收費的﹔

8.將不屬於醫療保障范圍的醫療費用納入醫療保障基金支付的,將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的﹔

9.為非定點醫療機構提供醫保刷卡記賬服務的﹔

10.其他違反醫療保障法律法規的行為。

(二)對定點零售藥店及其工作人員的監督

1.盜刷醫療保障身份憑証的﹔

2.為參保人員套取現金或串換藥品、耗材購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的﹔

3.銷售藥品、耗材過程中串換藥品、耗材的﹔

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的﹔

5.為非定點醫藥機構提供醫保刷卡服務的﹔

6.其他違反醫療保障法律法規的行為。

(三)對參保人員的監督

1.偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的﹔

2.將本人的醫療保障身份憑証轉借他人就醫或持他人醫療保障憑証冒名就醫的﹔

3.非法使用醫療保障身份憑証,套取現金或藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的﹔

4.重復享受醫療保障待遇的﹔

5.其他違反醫療保障法律法規的行為。

(四)對醫療保障部門及經辦機構工作人員的監督

1.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學証明、會計憑証、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的﹔

2.將不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的,違反規定支付醫療保障費用的﹔

3.各級醫療保障部門行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的﹔

4.其他違反醫療保障法律法規的行為。

五、社會監督員的權利

(一)監督權。對涉及醫療保障基金的違法違規行為進行監督和舉報。

(二)建議權。反映參保單位、參保人員、醫療保障定點醫藥機構對基本醫療保險政策、經辦工作等方面的意見和建議﹔對我市醫保事業發展、“兩定”機構管理和醫保報銷等工作存在的不足或不合理現象提出合理化建議。

(三)激勵權。

1.在履行監督職責中提供的欺詐騙保違法違規線索,符合《貴州省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》獎勵條件的,按規定獲得相關獎勵,所需資金由市、縣(區)醫療保障局負責按規定和程序支付。

2.對符合下列條件可之一的,市、縣(區)醫療保障行政部門應給予精神獎勵:

(1)全年履職盡責,認真完成相關社會監督工作任務的﹔

(2)提出的意見建議被各地醫療保障部門採納並對我市醫療保障事業高質量發展有實質性推動效果的﹔

(3)在社會監督工作中形成的經驗或做法被省級以上主流媒體報道的﹔

(4)提供的線索經查証屬實但不適用獎勵范圍或達不到獎勵標准的。

六、社會監督員的義務

(一)認真履行職責,嚴格保守工作秘密,做到公道正派﹔

(二)應當在國家法律法規規定的范圍內開展醫療保障基金社會監督工作,不得以社會監督員的身份或履行社會監督職責為由從事與醫療保障基金監督無關的活動﹔

(三)客觀公正開展醫療保障基金社會監督工作,不得利用社會監督員身份,謀取不正當利益,不得在監督工作中接受或索取財物﹔

(四)監督過程中應堅持回避制度,在與被監督對象之間存在利害關系,可能影響監督工作實施的,應當回避﹔

(五)遵守其他應當遵守的紀律規定,在監督過程中違反國家法律法規規定的,按照有關規定處理﹔

(六)對借投訴舉報故意捏造事實、誣告陷害他人的或者以投訴舉報為名制造事端,干擾正常工作的,將依法依規追究責任。

七、社會監督員的日常管理

(一)各級醫療保障行政部門負責對聘任的社會監督員進行醫療保障法律法規及相關政策培訓,指導其開展醫療保障基金社會監督工作。

(二)市醫療保障局基金監管科具體負責與市局聘任的社會監督員的日常聯系﹔各縣(區)醫療保障局也要明確專人負責與各自聘任的社會監督員的日常聯絡,並指定專人負責收集、記錄社會監督員所提意見和建議,及時向社會監督員發送與其履行監督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料。各級醫療保障行政部門對社會監督員所反映的問題應認真對待,及時處理並反饋處理意見。

(三)各級醫療保障行政部門原則上每年召開一次社會監督員會議,總結交流監督工作情況,探討研究醫療保障基金社會監督工作成果,征詢加強醫療保障基金社會監督工作的意見和建議。

(四)社會監督員的工作為自願性、無償性工作,以社會監督員身份參加相關活動無任何形式的勞務報酬。

八、其他事項

(一)市、縣兩級醫療保障部門按照本實施方案建立各自社會監督員制度,聘請相應社會監督員。

(二)市、縣兩級醫療保障部門按照本實施方案,於8月15日前完成各自醫保社會監督員聘任工作,並組織開展工作。

(三)各縣(區)醫療保障部門在執行本實施方案過程中,發現本實施方案未規定問題或其他問題,隨時向市醫療保障局基金監管科報告。

(四)以前建立和聘任社會監督員的有關規定與本方案不一致的,以本方案為准。

來源:貴州省醫療保障局官網

(責編:李永馨、陳康清)

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