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黔东南州医保局打好五套“组合拳”强化门诊就医和药店购药日常监管

2023年04月04日11:10 |
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黔东南州医保局紧盯“医保基金安全”这一重点任务,通过数据监管、日常巡查、季度专项检查、重点检查相结合方式实现基金监管全覆盖检查,不断强化门诊就医和药店购药医保基金使用的监督管理,织密扎牢医保基金安全防护网。2022年,暂停医保协议14家,解除医保服务协议1家,曝光案例70例,行政处罚案件30件,1件案例被国家医保局评选为“优秀案例”,移送有关部门处理4例。

一、用活“顺风耳”,以数据为“支点”,推进智慧医保赋能。建立大数据分析机制,把大数据赋能作为医保改革发展的重要支点,通过医保基金运行监测分析,加强门诊就医和药店购药监管,做到医保基金运行横纵向分析比较,提高基金风险预警能力。借鉴审计工作模式方法,充分利用“智能审核+大数据筛查+研判分析+非现场检查+现场核查”机制,每年度对全州各级两定机构开展全量大数据筛查,将门诊和药店纳入检查重点范围,实现“全方位、全链条、全覆盖”监管。

二、念好“紧箍咒”,以协议为“基点”,规范医疗服务行为。以医保基金监管条例和医保服务协议为抓手,给定点医药机构画好“边界”,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,规范医疗机构执业行为和管理服务、促进行业自律。同时,加强医保协议管理和考核,一旦发现两定机构在门诊就医和药店购药过程中违规行为,严格按照相关规定进行处理。

三、铸牢“辟火罩”,以制度为“原点”,强化检查结果运用。制定《黔东南州医疗保障基金监管工作方案》《黔东南州医疗保障基金监管检查工作机制》等制度,不断强化监管效能。探索实行医保基金监管分片联系包保责任制,实施“划片分区、人员分组、网格包保”监管方式,全面压实监管责任。抓好国家、省级飞行检查、联合检查等反馈问题整改,强化检查结果运用,要求定点机构认真开展剖析检查,举一反三开展排查整改。

四、挥好“金箍棒”,以检查为“节点”,维护医保基金安全。在日常监管全覆盖的基础上,创新推行“季度专项检查”机制,深化医保、公安、卫健等部门间协同联动,严格按照“四个一”要求开展执法监督检查(一支检查队伍、一个检查标准、一个检查尺度、统一检查结果),重点抽查基金使用率、住院率等数据异常的县(市)及定点医疗机构。为解决基层监管人员不足、技术力量薄弱等问题,实行跨区域联合交叉检查,采取州与县、县与县“纵向联合、横向联动”监管模式,全州16个县(市)按区域划分分组,每年开展1次以上联合检查,邀请医保行业社会监督员全程参与监督,依法依规强化定点机构日常监管。

五、唱响“苗侗歌”,以宣传为“看点”,营造人人守法氛围。常态化开展医保基金监管宣传活动,结合本地实际,制作苗语、侗语和本地方言医保宣传视频、情景剧等,运用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方法全方位开展宣传,鼓励广大群众自觉维护基金安全。同时,深入社区、村寨、定点医药机构强化警示教育,提升从业人员和参保群众守法意识,营造全社会关心关注、共同维护医保基金安全和医疗卫生秩序的良好氛围。(贵州省医疗保障局官网)

(责编:李永馨、陈康清)

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