“您的血压怎么又这么高了？这些天是不是不按时吃降压药？ 是不是又喝酒了？”

10月28日上午，凯里市碧波镇卫生院柿花村家庭医生团队，为 72 岁的村民王凤明开展医疗（慢性病患者随访）服务，王凤明的血压明显偏高。

家庭医生团队成员、村医范忠银告诉笔者，在开展家庭医疗慢性病患者随访服务工作中，王凤明被检查出高血压，他按照医疗团队的指导用药控制，把酒戒掉，血压一度回到正常水平。

面对家庭医疗团队的提问，王凤明不好意思地点着头。他误认为血压回到正常状态之后，就不需要再吃降压药，还忍不住又喝酒了。

家庭医生团队一边嘱咐王凤明坚持按时用药、坚定把酒戒掉，一边给他做其他项目的身体检查。

当天，他们携带血压计、血糖仪等必要检查设备和健康知识资料，重点对老年人、慢病等人群进行入户走访。每入一户，医务人员为群众进行免费检查，向村民宣传12项国家基本公共卫生服务项目，讲解健康卫生的生活方式，并认真听取他们对基层医疗服务的意见建议。

“自开展家庭医生签约服务以来，我们每个月都要进村入户开展重点人群随访服务，重点开展健康检查、健康政策宣传、脱贫人口建档查询、慢性病人随访和指导用药等工作，切实解决村民的防病和治病问题。”柿花村家庭医生团队长、碧波镇卫生院医生屠新美对笔者说。

碧波镇是凯里市推动临床治病与公卫防病工作融合发展的缩影。

凯里市实施高血压糖尿病县乡专科共建，推进医防融合，注重强化阵地建设，各镇卫生院（街道社区卫生服务中心）设置“两病”诊室，配备相应的检测设备，使患者就医和接受健康服务方便有序；强化人才队伍建设：市直医疗机构、妇幼保健院、疾控中心和各镇卫生院（街道社区卫生服务中心）共计36人脱产接受高血压糖尿病专科培训；实现同质化服务管理：通过统一培训、定期质量控制和远程查房等，推动市镇统一诊断、统一治疗、统一药品、统一护理、统一康复、统一健康管理；做好院内分诊，落实“植入式”全覆盖，如碧波镇卫生院制定了“两病”患者就医流程图，落实医防融合“植入式”全覆盖，建立首诊责任制和责任追究制度，提高管理效果。

截至目前，全市累计建立电子健康档案686437份，老年人健康管理45211人，高血压患者实现管理48090人，糖尿病患者实现管理14181人，严重精神障碍患者规范管理2189人，肺结核患者实现管理率100%。（凯里市人民政府网）

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