為積極應對人口老齡化，提升轄區失能老年人健康水平與生活質量，貴州省仁懷市因地制宜，成功探索並實踐了一套可復制、可推廣的“全鏈式整合照護”服務模式，通過一個核心案例帶動了整個區域老年照護服務能力的提升。

仁懷市人民醫院多學科團隊評估老年人身體狀況。

仁懷市76歲的趙大爺身患高血壓、糖尿病、慢阻肺等多種慢性病。短短三個月內，因骨折、消化道出血和重症肺炎反復入院三次，身心備受折磨。

轉機出現在老人第三次住院時，他在仁懷市人民醫院接受了一套新的“全鏈式整合照護”模式服務：即一位護理專家擔任他的“個案管理”，負責全程協調與監督。再由醫院MDT（多學科）專家團隊共同為其制定照護計劃，開展精准治療。病情穩定准備出院前，個案管理者組織包括家人、養老機構護工在內的“家庭會議”，進行信息無縫交接。同時，建立線上微信支持群，醫院MDT專家團隊為養老機構護工提供持續的在線指導和咨詢，確保離院有人管，照護不間斷。

通過這一系列精准、連續的干預，趙大爺不僅成功控制了重症肺炎，其營養狀況、呼吸功能均得到顯著改善，非計劃再入院頻率和危急程度大幅降低，從反復住院的惡性循環中走了出來，開啟了穩定、有質量的晚年生活。

貴州省自2025年起，創新建設起覆蓋省、市、縣三級的“1+9+N”老年健康服務技術指導體系。體系中，“1”指依托貴州醫科大學附屬醫院設立的省級老年健康服務指導中心，“9”指分別在9個市（州）設立的市級老年健康服務指導基地，“N”指在78家縣級醫療機構設立的老年健康服務指導站。依托該體系，在9個市（州）打造一批老年健康服務案例，覆蓋健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護和醫養結合七大服務領域，形成了“上下聯動、左右協同、優質高效”的老年健康服務新格局。

仁懷市以打造規范化老年健康服務案例為契機，結合自身實際，打破傳統模式，依托市衛生健康局、市民政局、市人民醫院等機構協同行動，創新性地設立了‌“個案管理”‌這一核心角色。一位經驗豐富的護理專家成為照護全程的“唯一聯絡人”和“責任協調者”，負責協調所有醫療服務資源，確保從醫院到養老機構，照護服務不間斷、不降質。

仁懷市人民醫院專家開展老年人專業護理能力現場培訓指導。

經過系統實踐，仁懷市創新構建了‌“一個核心、兩大支柱、三級防線、四化落地”‌的老年人長期照護完整服務體系。

‌一個核心貫穿始終，即“個案管理”制度。

‌兩大支柱夯實根基‌。‌專業的多學科團隊（MDT）精准賦能‌：整合醫療、護理、康復、營養、藥學、心理等多學科專家，為失能老年人提供全方位、循証的專業服務。‌“衛健－民政－醫院－機構”多方協同‌：由衛生健康局和民政局牽頭，建立跨部門的協同工作機制，破除行政壁壘，為“醫養結合”的深度落地提供頂層設計、政策與資源支持。

‌三級防線閉環管理‌。該體系構筑了動態連續的服務路徑：‌一級防線‌在醫院內，進行急性期的強化干預與救治﹔‌二級防線‌在過渡期，通過標准化流程實現從醫院到養老機構的無縫轉介﹔‌三級防線‌延伸到養老機構和社區，通過遠程支持、定期隨訪等方式，為穩定期老年人提供持續的專業指導和技術支持，真正實現了“出院不離管，照護不斷線”。

‌四化落地保障實施。通過評估工具、服務流程、健康教育（包括錄制方言視頻）以及人員培訓的標准化、工具化、本土化和體系化，確保模式能夠扎根落地。

仁懷市長期照護能力培訓暨守護夕陽健康義診活動。

“全鏈式整合照護”模式的價值遠不止於救助趙大爺一人。仁懷市將這一成功個案的經驗進行了全面的體系化與標准化。

編制形成了《仁懷市失能老年人長期照護服務規范（試行）》及配套的工作手冊、評估工具包和培訓視頻庫，將實踐智慧沉澱為可推廣的標准。還對全市近900名照護人員進行了系統培訓，並將成功做法固化為政策。調查顯示，接受該模式服務的老年人滿意度高達99.41%，照護人員的專業技能和職業信心也大幅提升，實現了區域照護能力的整體躍升。

仁懷市“全鏈式整合照護”模式，通過機制創新、智力輸出和標准化建設，優化現有資源配置，成功實現了從“救治一人”到“賦能一方”的系統性突破，為資源有限地區打造了可持續老年長期照護服務體系的“仁懷樣板”，提供了‌一套看得懂、學得會、用得起、真有效‌的基層老年健康服務解決方案，是積極應對人口老齡化國家戰略的生動實踐和寶貴經驗。（圖/文 余俊飛）

老人喝水頻繁嗆咳別大意。