“現在來衛生院看病真的好方便！一來就有護士給我量血壓、測血糖，量完后醫生給我看病開藥。我簽約的免費服務包，可做肝腎功能、心電圖、B超等多項檢查，現在政策實在是太好了！”家住習水縣杉王街道的李大爺剛在杉王街道社區衛生服務中心“健康管理中心”就診完畢，便豎起大拇指連連稱贊一體化門診給他帶來便利的就醫體驗。

王大爺今年68歲了，患高血壓、糖尿病已有十幾年，以前來醫院看病拿藥，都要在衛生院裡跑來跑去，現在年紀大了，腿腳越來越不靈便了。自從杉王街道社區衛生服務中心的“健康管理中心”開設后，分診登記、門診就診、檢查檢驗都可以在一個區域解決，大大優化了就診流程，縮短了患者的等候時間。

近年來，習水縣積極探索慢性病健康管理新模式，在全縣各醫療機構有序推行慢性病一體化門診建設，為患者提供診前、診中、診后一站式規范化服務，全力打造全周期健康管理服務新高地。

開設健康管理中心，打造全周期健康管理服務新模式。

今年以來，習水縣對各醫療機構逐步進行功能布局改造，慢性病一體化門診不僅配備了身高體重儀、血壓測量儀、血糖儀等常規儀器，還添置了智能健康一體機、中醫自動辨識機等設施，並統一標識指引，讓患者在一定的區域范圍內完成候診、診前服務、健康宣教等服務。

杉王街道社區衛生服務中心“慢性病一體化門診”於今年投入使用，門診的改造將慢性病管理與全科門診有機結合、與居民日常診療流程相融合，形成“診前、診中、診后”一站式服務流程。當簽約對象來到家庭醫生服務台，先進行登記、查詢，在智能健康一體機簡單刷一下身份証，進行人臉識別后便可以給患者測量身高、體重、體溫、血壓等基本體征。服務台旁邊便是全科醫生診室和家庭醫生簽約工作室，診室用於慢性病患者的診療、健康咨詢等，家庭醫生簽約工作室進行與患者的簽約，再往裡面走就是健康教育宣教區……

“當前我們已經實現了縣、鄉、村診療系統的互聯互通，隻需要登錄醫生賬號，就可以查看患者在縣、鄉、村就診情況，並且隨時可以登錄公共衛生系統查閱病人體檢、隨訪的情況。”習水縣衛生健康局黨委書記、局長劉峰介紹。

通過服務流程再造和信息化支撐，習水縣持續改進基層慢性病診療同質化水平和診間管理規范化水平，有效提升慢性病診療的效率和真實性，真正實現了醫防的緊密融合。

“為了更好地管理慢性病管理對象，杉王街道社區衛生服務中心將62名醫護人員分成七個家庭醫生團隊，團隊由全科醫生、中醫師、護理人員和藥學人員組成，縣醫共體總院人民醫院的專家團隊也加入其中，在用藥指導、並發症處理及宣教發揮了重要作用。”杉王街道社區衛生服務中心慢病一體化門診相關負責人介紹。

習水縣將26個鄉鎮（街道）劃分為5個片區。每個片區選取1家中心鄉鎮衛生院，由縣人民醫院、縣中醫醫院兩家龍頭醫院扶持帶動，根據二級醫院服務能力標准，打造為縣域醫療次中心。由此，構建起“縣級龍頭帶動中心、中心輻射帶動一般，突出中心、梯次發展”的“2+5+N”緊密型縣域醫共體體系。從總院為各分院派駐院長，各科室專家更是輪番下基層坐診……通過此類“造血式支援”“授之以漁”等措施，大力提升溫水分院醫療技術水平及綜合服務能力。在慢性病一體化門診投入使用期間，醫共體總院人民醫院數名專家紛紛下沉溫水分院輪流坐診，同時手把手現場教學，實現醫共體內科室共建、成果共享。讓居民不出“家門”便能享受到專家級別的優質醫療服務。據統計，2024年1-5月，溫水分院門急診人次57538、出院人次4409，同比增長10.93%和26.12%，床位使用率同比增長54.09%。

“慢病管理是一項持續化、系統化的工作，我們不僅搭建了慢病統一管理的網絡平台，打通縣、鄉、村數據鏈的動態管理模式，建立全民健康管理中心，還對各分院進行合理的人才資源配置，協助基層提升慢性病的診治管理能力和預防保健水平，以便對慢病高危人群以及患者進行便捷、精細、系統地管理，降低區域內慢性病的發病率。”習水縣衛生健康局黨委書記、局長劉峰說道。

當前，習水縣各基層醫療機構間已實現在線診療、遠程會診、雙向轉診、在線開方、藥品配送等醫療服務，各鎮的百姓可以在家門口便能享受二甲醫院專家診療開方、預約檢查等服務。雙向轉診通道暢通，基層分院的疑難危重病人能及時轉到醫院，患者出院后可轉入基層分院繼續康復治療或由家庭醫生提供上門服務。

接下來，習水縣將持續以高血壓病、糖尿病“兩病”管理為重點，加大信息化建設力度，進一步建立完善智能、高效的閉環慢病服務模式，加速推進慢病醫防融合，全力打造基層慢病管理服務新模式。（圖/文 習水縣融媒體中心）

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