“您的血壓怎麼又這麼高了？這些天是不是不按時吃降壓藥？ 是不是又喝酒了？”

10月28日上午，凱裡市碧波鎮衛生院柿花村家庭醫生團隊，為 72 歲的村民王鳳明開展醫療（慢性病患者隨訪）服務，王鳳明的血壓明顯偏高。

家庭醫生團隊成員、村醫范忠銀告訴筆者，在開展家庭醫療慢性病患者隨訪服務工作中，王鳳明被檢查出高血壓，他按照醫療團隊的指導用藥控制，把酒戒掉，血壓一度回到正常水平。

面對家庭醫療團隊的提問，王鳳明不好意思地點著頭。他誤認為血壓回到正常狀態之后，就不需要再吃降壓藥，還忍不住又喝酒了。

家庭醫生團隊一邊囑咐王鳳明堅持按時用藥、堅定把酒戒掉，一邊給他做其他項目的身體檢查。

當天，他們攜帶血壓計、血糖儀等必要檢查設備和健康知識資料，重點對老年人、慢病等人群進行入戶走訪。每入一戶，醫務人員為群眾進行免費檢查，向村民宣傳12項國家基本公共衛生服務項目，講解健康衛生的生活方式，並認真聽取他們對基層醫療服務的意見建議。

“自開展家庭醫生簽約服務以來，我們每個月都要進村入戶開展重點人群隨訪服務，重點開展健康檢查、健康政策宣傳、脫貧人口建檔查詢、慢性病人隨訪和指導用藥等工作，切實解決村民的防病和治病問題。”柿花村家庭醫生團隊長、碧波鎮衛生院醫生屠新美對筆者說。

碧波鎮是凱裡市推動臨床治病與公衛防病工作融合發展的縮影。

凱裡市實施高血壓糖尿病縣鄉專科共建，推進醫防融合，注重強化陣地建設，各鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）設置“兩病”診室，配備相應的檢測設備，使患者就醫和接受健康服務方便有序﹔強化人才隊伍建設：市直醫療機構、婦幼保健院、疾控中心和各鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）共計36人脫產接受高血壓糖尿病專科培訓﹔實現同質化服務管理：通過統一培訓、定期質量控制和遠程查房等，推動市鎮統一診斷、統一治療、統一藥品、統一護理、統一康復、統一健康管理﹔做好院內分診，落實“植入式”全覆蓋，如碧波鎮衛生院制定了“兩病”患者就醫流程圖，落實醫防融合“植入式”全覆蓋，建立首診責任制和責任追究制度，提高管理效果。

截至目前，全市累計建立電子健康檔案686437份，老年人健康管理45211人，高血壓患者實現管理48090人，糖尿病患者實現管理14181人，嚴重精神障礙患者規范管理2189人，肺結核患者實現管理率100%。（凱裡市人民政府網）

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